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索引號111423LL00100/ 發文字號文政辦發〔2019〕45號
發文機關文水縣人民政府辦公室 發文時間2019-12-10
標題關于印發《文水縣完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥基本醫療保障的實施辦法》的通知

關于印發《文水縣完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥基本醫療保障的實施辦法》的通知

河南快赢481 www.epyra.com  時間:2017-08-20       大    中    小      來源:長治日報

  

  文政辦發〔2019〕45號 

  文水縣人民政府辦公室

  關于印發《文水縣完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥基本醫療保障的實施辦法》的通知

  

各鄉鎮人民政府,縣直各有關單位:

  根據國家及省、市有關政策文件精神,我縣制定了《文水縣完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥基本醫療保障的實施辦法》,經縣政府同意,現印發給你們,請遵照執行。

  文水縣人民政府辦公室

  2019年11月28日

  文水縣完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥基本醫療保障的實施辦法

  根據山西省醫保局、財政廳、衛健委、藥監局晉醫保發〔2019〕58號文件和呂梁市醫保局、財政局、衛健委、市場局呂醫保發[2019]67號文件要求,結合《文水縣人民政府辦公室關于印發〈文水縣城鄉居民基本醫療保險整體打包付費工作方案〉的通知》(文政辦發[2018]17號)精神,為了做好我縣城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥基本醫療保障工作,特制定本實施辦法。

  一、指導思想

  以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,立足全民健康的總目標,按照“?;?、可持續、惠民生、推改革”的總要求,以城鄉居民基本醫療保險“兩病”參保人員門診用藥保障為切入點,堅持“既盡力而為、又量力而行”原則,根據城鄉居民基本醫療保險基金承受能力,科學合理制定相關政策并做好政策銜接,探索完善門診慢性病用藥保障機制,增強基本醫保門診保障能力,減輕參保人員門診用藥費用負擔,不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

  二、保障內容

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  參加我縣城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫?!保┑牟偽H嗽敝?,確診為高血壓(1級高血壓中的高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓)或診斷為糖尿?。á裥?、Ⅱ型或其他)的“兩病”患者,需要長期采取門診藥物治療的,納入本辦法保障范圍。對已納入城鄉居民門診慢性病保障范圍的參保群體,繼續執行原門診慢性病的政策,不屬于本辦法保障范圍。

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  在《國家醫保局 人力資源社會保障部關于印發<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》(醫保發〔2019〕46號)規定的目錄內,按照優先選用目錄甲類藥品,優先選用國家基本藥物,優先選用通過一致性評價的品種,優先選用國家組織藥品集中采購中標藥品和山西省藥品集中采購公開招標中標藥品的要求,結合本地區傳統用藥習慣,堅持質量有保證、價格較低廉的原則,將直接用于降血糖、降血壓的門診治療用藥,確定為我縣“兩病”門診用藥。

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  “兩病”門診用藥的補償費用由基本醫療保險門診統籌基金支付,補償標準執行:

  1.支付比例:參?;頰咴詼ǖ鬩攪蘋狗⑸惱叻段凇傲講 泵耪鏌┢販延?,使用甲類藥品按照60%比例支付,使用乙類藥品按照50%比例支付。

  2.起付線和支付限額:“兩病”參與門診補償起付線為60元/年。參保年度內高血壓支付限額為260元/人/年。Ⅰ型糖尿病支付限額為480元/人/年,Ⅱ型及其他糖尿病支付限額為360元/人/年。對同時患有高血壓和糖尿病的患者,起付標準和年度最高支付限額分別計算。

  2019年11月至12月兩月內,降血壓、降血糖藥品費用統籌基金起付標準為10元;按照不同病種分型設定最高支付限額,高血壓患者為43元,I型糖尿病患者為80元,其他類型糖尿病患者為60元。

  三、方法步驟

  我縣“兩病”門診用藥保障工作仍在打包付費的整體框架內進行,由縣人民政府牽頭組織,縣醫療保障局、縣衛體局、縣市場管理局、縣財政局四個部門聯合實施,由縣醫療集團和縣醫保中心負責具體承辦。

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  自本方案下發之日起,一周內要將第一批識別認定的“兩病”患者群體錄入城鄉居民醫療保障相關信息系統,做好藥品儲備工作,印制“兩病”專用處方,在家庭醫生簽約服務基礎上進一步暢通門診治療與保障補償的便捷通道。并于11月底前完成補償第一單。2019年年底前要基本將衛健部門公共衛生管理的“兩病”用藥患者納入醫保補償管理系統,確?!傲講 輩偽H褐詡笆畢硎苷嘰?。

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  截止到2019年10月底,我縣公共衛生管理的糖尿病患者11122人,高血壓37308人,按照最高支付限額核算“兩病”資金總量約為15038640元左右,我縣2019年初按人均20元標準打包預算到醫療集團,金額為2019年參保352858人乘以20元/人,即:7057160元。鑒于實際啟動時間為2019年11月,本項目不再單獨預算,從門診慢性病預算增加的部分列支。確有不足時由縣醫療保障部門向醫?;鶘霞噸鞴懿棵派昵虢餼?。

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  我縣納入“兩病”門診用藥保障的人員確定,由縣醫療集團負責組織,利用公共衛生信息系統提取基礎數據信息,由鄉鎮衛生院負責組織鑒別,準入標準為:

  高血壓準入標準:

  非同日3次靜息狀態下測量認定血壓,收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,需采取藥物治療的。

  糖尿病準入標準

 ?、儆刑悄蠆≈⒆矗ǘ嗄?、多飲及不能解釋的體重下降),并且隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL);

 ?、誑嶄梗ń持遼?個小時)血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL);

 ?、燮咸煙歉漢珊?小時血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)。

  具備以上三條中任意一條并糖化血紅蛋白≥7.0%。

 ?、裥吞悄蠆∽既氡曜跡喝氛鏤裥吞悄蠆?。

  鄉鎮衛生院在鑒別中,對已與家庭醫生簽約的“兩病”患者并采取藥物治療的,經家庭醫生團隊確認可直接納入。

  完成鑒別的人員由醫療集團負責整理匯總,形成紙質和電子兩個版本,經衛體主管部門和醫療保障部門審核后,由縣醫保經辦機構錄入醫療保障的信息管理系統。

  屬于新識別需要納入補償管理的人員需要有二級及以上醫療機構診斷證明并附相關檢查檢驗的報告,交由鄉鎮衛生院登記審核,由醫療集團匯總上報納入醫保補償管理。

  在人員確定過程中,對不符合用藥標準的要注意及時篩除,不享受相應待遇;非本年度的參保人,不享受“兩病”補償相關政策。

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  “兩病”患者的健康管理與服務主要依托鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構,工作任務由家庭簽約醫生團隊承擔,工作所需經費由醫?;鷸辛兄У募彝ヒ繳┰擠穹遜值??!傲講 鋇慕】倒芾矸褚湊鍘豆一閭悄蠆》樂喂芾碇改希?018)》(附件1)和《高血壓基層診療指南(2019年)》(附件2)進行;要逐步建立起規范的慢性病管理基礎信息臺賬,進一步加強“兩病”患者健康教育和健康管理,提高群眾防治疾病健康意識。

  醫保經辦機構重點做好患病人群醫保信息管理與補償管理,要及時實現“兩病”門診用藥直接結算:

  個人實時結算。我縣“兩病”門診用藥保障的補償工作由鄉級定點醫療機構負責,患者在定點醫療機構實行實時結算,參?;頰呔駝锝魴柚Ц棟垂娑ㄓτ篩鋈爍旱5牟糠?。

  鄉鎮定點醫療機構按月結算。鄉鎮定點醫療機構墊付的“兩病”門診藥品費用,由縣醫療集團與醫療機構實行按月據實結算。

  四、配套措施

  為了做實做細“兩病”門診用藥保障工作,建立科學合理有序的患者就診和醫療保障運行管理機制,方案實施中需進一步做好:

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  推進“兩病”門診保障政策的規范分層管理,做好與現有門診保障政策的銜接,做好與住院保障的銜接,確保參保人員待遇水平不降低,同時避免重復報銷、重復享受待遇,推動合理診療和科學施治。

  1.推進“兩病”門診保障政策的規范分層管理。按照“兩病”參保人員的病情發展程度,進行分層管理:確診為高血壓(合并心、腦、腎損害或外周血管病變、視網膜病變其中一種及以上情況)或糖尿?。á裥?、Ⅱ型,且合并心、腦、腎、周圍神經損害或外周血管病變、視網膜病變其中一種及以上情況)的參保人員,門診待遇按原有慢性病門診政策執行;確診為“兩病”、但無上述器官損害情形的參保人員,門診用藥費用報銷按本實施辦法規定的“兩病”門診用藥專項待遇執行。

  2.做好“兩病”門診保障政策的前后銜接。本實施辦法下發之前已納入統籌地區慢性病門診保障的“兩病”參保人員,門診待遇可繼續按原政策執行;本實施辦法下發后申報“兩病”醫保待遇的參保人員,按病情發展程度實行分層管理,核定相應待遇。

  3.做好“兩病”門診和住院保障政策的銜接。對因病情需要住院就醫的“兩病”參保人員,住院期間的醫療費用按住院報銷政策執行,不能同時發生“兩病”門診醫療費用。

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  家庭醫生簽約服務是做好“兩病”管理的最有效手段。在簽約管理的過程中,家庭醫生要堅持應簽盡簽,將這一群體納入簽約服務范圍,將“兩病”門診用藥補償政策寫入簽約服務協議。切實將“兩病”患者的公共衛生服務和臨床診療服務有機融合起來。

  1.制訂完善的“兩病”治療方案。要在本辦法提供的兩病治療方案(見附件3)基礎上,結合服務群體的個體化差異制訂治療方案,因病施治。

  2.落實好長處方制度。對已簽約家庭醫生團隊,首次診斷并連續接受藥物治療半年以上,病情穩定并需要長期服藥的患者,可向家庭醫生申請使用長期處方服務。家庭醫生可為納入“兩病”長期處方服務范圍的患者一次開具4—12周長期藥品處方,保障患者用藥需求。同時,要避免重復開藥,防止濫用。

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  我縣執行門診住院整體打包付費,對“兩病”用藥需求仍執行預付機制,各協議定點醫療機構要備齊“兩病”門診用藥品種。本辦法結合國家新版基本醫療保險用藥目錄,并多方征求臨床一線醫師和家庭醫生意見,匯編了“兩病”常用藥品目錄(見附件4),各服務機構要結合臨床用藥實際做好藥品儲備工作。

  五、組織實施

 ?。ㄒ唬┭故翟鶉?,確保待遇落實。城鄉居民“兩病”門診用藥納入基本醫療保險補償已寫入《國務院2019年政府工作報告》,是國家在惠及民生方面的重要舉措。縣委、縣政府高度重視。各相關部門要結合當前“不記初心、牢記使命”主題教育,從檢視問題,關心群眾利益入手,擔當作為,負起主體責任,推動兩病”門診用藥保障工作開展,確保群眾年內享受待遇。

 ?。ǘ┫富止?,加強協同配合。縣醫療保障部門是實施“兩病”門診用藥補償管理的責任主體。縣醫療集團是向“兩病”患者提供健康保障和門診用藥的服務主體。雙方要緊密協調配合做好工作對接,因地制宜對2019年醫保中心與醫療集團的協調內容進行修訂,以補充協議的形式支持“兩病”門診用藥保障政策落實,并同步做好本地方案配置、信息系統升級、基礎數據、目錄維護等工作。必要時縣醫療保障局參與“兩病”門診用藥的招采管理工作,確保藥品供給。縣醫療集團要進一步健全完善“兩病”用藥指南、規范診療行為,確保藥品合理使用;同時,加強對鄉鎮定點醫療機構的指導,充分發揮家庭醫生簽約服務作用,積極主動為患者做好服務,密切跟蹤工作進展。其他職能部門與地方政府:縣財政局要積極參與“兩病”用藥保障有關工作并給

  予工作經費保障;縣衛體局要做好“兩病”患者的健康管理,加強醫療服務行為監管;藥品監督管理部門負責做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產、流通、配送等環節的監督管理;各鄉(鎮)人民政府要發揮屬地管理職能做好政策宣傳和服務單位的監督工作

 ?。ㄈ┘憂考喙?,用好管好基金。做好“兩病”門診用藥保障工作的同時,全縣仍要加強醫?;鳶踩芾?,進一步健全醫?;鵂喙芄ぷ骰?。要防范“兩病”門診用藥保障資金使用中存在的監管漏洞,要進一步加大對虛假住院、掛床住院等違規違法行為的查處力度,嚴厲打擊欺詐騙保行為。

 ?。ㄋ模┕惴盒?,提高群眾政策知曉度。本實施辦法下發后,縣醫療保障局、縣醫療集團要運用通俗易懂的宣傳語言,廣泛宣傳“兩病”門診用藥保障機制,提高群眾對政策的知曉度,合理引導預期,讓群眾充分了解政策精神,營造良好氛圍,關注社會輿情,及時妥善處置。

  附件:1、《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》

        2、《高血壓基層診療指南(2019年)》

        3、高血壓、糖尿病門診用藥治療方案

        4、文水縣“兩病”門診用藥基礎目錄

  抄送:縣委辦,人大辦,政協辦。

  文水縣人民政府辦公室 2019年11月29日印發

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